اکینوکوکوس گرانولوزوس Echinococcus granulosus

اکینوکوکوس گرانولوزوس یا تنیا اکینوکوک عامل بیماری اکینوکوکوزیس، بیماری هیداتید یا کیست هیداتید در انسان می باشد. پیرامون این انگل بحث ها و مسائل زیادی وجود دارد. در حالی که علوم مختلف پزشکی در سال های اخیر پیشرفت های چشمگیری داشته اند، با این حال همچنان نادانسته های زیادی در مورد این کرم انگلی وجود دارد.

مورفولوژی و چرخه زندگی اکینوکوکوس گرانولوزوس

کرم نواری کوچک، اکینوکوکوس گرانولوزوس به صورت بالغ در رود سگ و سایر سگ سانان و بندرت گربه و سایر گوشتخواران زندگی می‌کند. این میزبانان از طریق خوردن اعضای مختلف علفخواران که آلوده به کیست حاوی تعداد بیشماری پرتواسکولکس باشد، مبتلا به کرم بالغ می‌شوند.
اکینوکوکوس کوچک‌ ترین کرم نواری با اهمیت در پزشکی است. اسکولکس کروی کرم دارای یک رستلوم برجسته و دو ردیف قلاب به تعداد ۳۰ تا ۳۶ عدد، و چهار بادکش برجسته می باشد.
بدن کرم مرکب از سر، گردن و سه پروگلوتید است که اولی نارس یا غیر بالغ، میانی بالغ و کشیده‌تر و دارای اعضای تولید مثل رشد یافته و آخری یا بند بارور که دارای یک رحم میانی با ۱۲ تا ۱۵ شاخه و نزدیک به ۵۰۰ عدد تخم است.
تخم به اندازه ۳۰ تا ۳۸ میکرون و شبیه تخم سایر تنیاهاست. دوره زندگی کرم حدود ۵ ماه است، اگر چه ممکن است بیش از یک سال هم زنده بماند. کرم بالغ در میزبان گوشت خوار، به جز در عفونت‌های شدید که باعث التهاب روده می‌شود، آسیب زیادی ایجاد نمی کند.

دو چرخه روستایی و وحشی و تعدادی از سویه‌های مختلف برای اکینوکوکوس گرانولوزوس شناخته شده‌اند.

میزبانان واسط در چرخه روستایی عمدتاً گیاهخواران هستند که کیست هیداتید در اندام ها و بافت‌های آنها رشد می کنند. مهمترین میزبان واسط گوسفند است اما و بعضی مناطق اکینوکوکوس گرانولوزوس یک انگل شایع در بز، خوک، گاو، اسب و شتر می باشد. چرخه زندگی وحشی در گرگها دیده می‌شود و کیست‌ها در سم داران وحشی مانند گوزن شمالی رشد می‌کنند. احتمال آلودگی انسان در چرخه وحشی انگل کمتر است.
انسان مبتلا به مرحله کیستی انگل میشود و متحمل آسیب های شدیدی می گردد، ولی انسان در تکمیل چرخه زندگی انگل نقشی ندارد. زیرا اعضای‌ آلوده بدن انسان به طور معمول توسط سک خورده نمی شوند.

مسیر انتقال از میزبان اصلی به میزبان واسط

پس از آن که تخم به همراه مدفوع سگ و یا سایر گوشت خواران دفع شد توسط میزبانان واسط، از جمله انسان خورده می‌شود. تخم‌های اکینوکوکوس دارای یک رویان به نام آنکوسفر است که به آن جنین شش قلابه هم گفته می شود. رویان‌ها پس از بلع به وسیله میزبان واسط به کمک شیره‌های گوارشی از غشاهای احاطه کننده خود خارج می‌شوند و وارد دیوار روده میزبان می‌شوند و به داخل عروق لنفاوی با سیاه رگ های مزانتر رفته و با جریان خون به قسمت‌های مختلف بدن حمل می‌شوند. آنها ممکن است در هر اندام یا بافتی جایگزین شوند اما بیشتر در کبد و ریه‌ها یافت می‌شوند. در صورتی که رویان به وسیله سلول‌های فاگوسیت تخریب نشود، قلابچه‌ های خود را از دست می‌دهد و در ناحیه مرکزی به صورت حباب درآمده و در عرض ۵ ماه تبدیل به کیستی به قطر تقریبی ۱۰ میلی متر می‌شود.
کیست هیداتید به آرامی رشد می کند و برای تکوین خود به چندین سال زمان نیاز دارد. حد نهایی رشد کیست‌ها به محل آنها بستگی دارد. کیست‌های کاملا رشد یافته انسان اگر تحت فشار قرار نگیرند کم و پیش کروی و معمولا به قطر ۱ تا ۷ سانتیمتر می‌باشند ولی گاهی قطر آنها به ۲۰ سانتیمتر هم می‌رسد.

کیست هیداتیک

زمانی که قطر کیست اکینوکوکوس گرانولوزوس به ۱ سانتیمتر برسد دیواره آن به یک لایه خارجی ضخیم ورقه ورقه و بدون سلول تبدیل می‌شود که غشای محدود کننده بوده و اپیتلیوم زایای نازک را در بر می گیرد. از اپیتلیوم زایا توده های سلولی به داخل حفره کیست رشد می کنند و سپس واکوئل‌ دار شده و کپسول‌های زایا یا کپسول‌های جوانه ای نامیده می شوند. پرتواسکولکس ها از دیواره داخلی کپسول زایا جوانه می‌زنند. گاه کیست‌های دختر درون کیست اصلی ظاهر می‌شوند؛ اینها به نوبه خود کپسول‌های زایایی ایجاد می کنند که ممکن است حاوی پرتواسکولکس ها باشند. کیست‌های دختر نسخه‌های مینیاتوری کیست کامل هستند و حتی لایه خارجی ورقه ورقه دارند؛ شیوه رشد آنها ناشناخته است.

کیست هیداتید دارای این قسمت‌ها می‌باشد:

• لایه خارجی ورقه ورقه، بدون سلول و هیالینی به صورت کوتیکول محافظ به ضخامت ۱ تا ۲ میلیمتر
• لایه زایای داخلی، هسته‌دار به ضخامت ۲۲تا ۲۵ میکرون.
• مایع استریل بی‌رنگ یا زرد کمرنگ که باعث اتساع غشای محدود کننده کیست می‌شود.
• کپسول‌های جوانه‌ای که فقط لایه زایا داشته و محتوی پرتواسکولکس هستند.
• کیست دختر که از کیست‌های مادر به وجود آمده‌اند.

کوتیکول قابل ارتجاع خارجی که به وسیله لایه زایا ترشح می‌شود. به مواد غذایی اجازه ورود داده و مواد زیان‌آور برای انگل را خارج می کند. هنگام پاره شدن کیست این لایه با انقباض خود انتشار محتویات کیست را تسهیل می‌کند. از سطح داخلی لایه زایا کپسول‌های جوانه‌ای در مراحل مختلف رشد به وجود می‌آیند. بتدریج کپسول‌های زایا و کیست‌های دختر پاره می‌شوند و پرتواسکولکس ها به داخل مایع هیداتید می‌ریزند که در این حالت به مجموعه پروتواسکولکس‌های زایا شن هیداتید گفته می‌شود که گاهی برای مقاصد تشخیصی آسپیره می‌شود.
تخمین زده می‌شود که یک کیست بارور به طور متوسطه حاوی دو میلیون پرتواسکولکس است که پس از خورده شدن توسط سگ می تواند در طی ۷ هفته تعداد بیشماری کرم بالغ در روده ایجاد کنند. کیست های هیداتید فاقد کپسول‌های جوانه‌ای و پروتواسکولکس را کیست استریل یا (کیست‌های بدون سر) گویند.

پروتواسکولکس ها از دو جنبه بسیار مهم هستند:

• پس از خورده شدن توسط گوشتخواران، در روده میزبان از غلاف خارج شده و تبدیل به کرم‌های بالغ می‌شوند.
• در صورت پاره شدن کیست در بدن میزبان پروتواسکولکس‌ ها تبدیل به کیست‌های دختر می‌شوند.

هنگامی که کیست هیداتید در استخوان تشکیل می‌شود رشد کاملاً غیرطبیعی بوده غشای محدود کننده ساخته نمی شود. نخست کیست در حفره مغز استخوان رشد می کند و از آنجا گسترش یافته و غالبا موجب خوردگی مناطق بزرگی از استخوان می‌شود. کیست‌ های استخوانی اغلب در انتهای فوقانی استخوان‌های ایلیاک، مهره‌ها و دنده‌ها دیده می‌شوند.

اپیدمیولوژی

شیوع اکینوکوکوزیس انسانی به ارتباط نزدیک انسان و سگ آلوده بستگی دارد. شیوع عفونت در مسیحیان لبنان، به میزان ۲ برابر بیش از مسلمانان این کشور، این عقیده را تقویت می کند، که اعتقادات مسلمین مبنی بر تمیز نبودن سگ،علت چنین کاهشی در میزان عفونت آنها باشد. خطر عفونت در دارندگان سک ۲۱ برابر بیش از کسانی بود که سک نداشتند. ۱۰% از ارامنه مبتلا، به سگ‌های خود اجازه می‌دادند در بستر آنها بخوابند. درصد سگ های آلوده در کشورهای دامدار جهان از ۲۰ تا ۵۰% بوده و بستگی به استفاده سگ سانان از امعا و احشا و لاشه‌های میزبان های واسط آلوده دارد.

پاتولوژی و تظاهرات بالینی

پاتولوژی بیماری در انسان بستگی به محل کیست دارد. انتشار کیست‌ها در انسان تقریبا به این فرار است: کبد، شامل تهاجم ثانویه به حفره صفافی، ۶۶%، ریه ۲۲%، کلیه‌ها ۳%، استخوانها ۲%، مغز ۱%، بافت‌های دیگر (عضلات، طحال، چشم، قلب، تیروئید) ۶% . بزرگ شدن کیست تک حفره‌ای، با برانگیختن واکنش التهابی در بافت‌های مجاور، تولید کپسولی فیبروزی می کنند. اختلال عمل اعضا در نتیجه کیست تک حفره‌ای عمدتاً ناشی از فشار کیست است. فرسایش عروق خونی منجر به خونریزی و پیچش چادرینه بر روی ناحیه عروقی جمع شده، می گردد. با افزایش اندازه کیست سلول‌های بافت‌های اطراف؛ متناسب با تراکم بافت دچار آتروفی و نکروز ناشی از فشار می‌شوند.

تشخیص

تشخیص بالینی اکینوکوکوزیس مبتنی بر وجود کیست تومور مانندی با رشد آرام (به ویژه کیست کبدی)، سابقه اقامت در منطقه آندمیک و ارتباط نزدیک با سگ ها می‌باشد. کیست‌های هیداتید را باید از بدخیمی‌ها، آبسه‌های آمیبی و کیست‌های مادرزادی افتراق داد. رادیوگرافی سه ویژه برای کیست‌های ریوی و کیست‌های کلسیفیه شده هر نقطه بدن مفید است. آزمایش التراسوند کبد در تعیین کیست‌های هیداتید بسیار مفید است.

درمان

نخستین داروی موثر بر ضد مرحله هیداتید اکینوکوکوس، مبندازول بود. آلبندازول بهتر جذب شده و نفوذ بهتری به کیست‌های هیداتید دارد و بنابراین در حال حاضر عموما بر مبندازول ترچیح داده می‌شود. هر چند که هیچ یک از آنها باعث بهبودی قابل ملاحظه در اکثر مطالعات نشده‌اند. آلبندازول عموماً به میزان 10mg/kg یا 400mg دو بار در روز برای ۴ هفته تجویز می‌شود و در صورت نیاز تا ۱۲ دوره هر کدام به فاصله دو هفته از یکدیگر تکرار می‌شود. نتایج درمان را می‌توان به بهترین وجه توسط سونوگرافی یا MRI با تکرار در فواصل تقریبا ۳ ماهه بررسی نمود. عموماً پذیرفته شده که دارو درمانی باید یک روز (یا چند روز) پیش از جراحی یا آسپیراسیون آغاز و برای یک ماه پس از چنین اقداماتی ادامه پاید.
تا چند سال بر پیش خارج ساختن کیست‌های هیداتید به روش جراحی تنها درمان موثر احتمالی بود. اخیراً گزارش‌های بسیاری در زمینه استفاده از آسپیراسیون از راه پوست برای کیست‌های ریوی، کبدی و سایر کیست‌هایی که با این روش قابل دسترسی باشند ارائه شده‌اند. بیشترین شیوه‌ای که هم اکنون مورد استفاده قرار می گیرد، PAIR است (آسپیراسیون از راه پوست؛ تزریق نرمال سالین هیپرتونیک یا سایر مایعات نابود کننده اسکولکس و آسپیراسیون مجدد).
پرازی کوانتل تا حدودی دارای اثرات نابود کننده بر پرتواسکولکس است؛ در جانوران آزمایشگاهی تزریق مستقیم ایورمکتین به درون کیست‌ها موجب نابودی تمام پرتواسکولکس ها شده است.

پیشگیری و کنترل اکینوکوکوس گرانولوزوس

اقدامات پیشگیرانه باید در جهت کاهش عفونت با کرم بالغ در سک‌ها و یا لارو کرم در گوسفندان و سایر دامها باشد. در مناطق آندمیک سگ‌ها باید از اطراف کشتارگاه‌ها رانده شده و با پس مانده‌های پخته نشده تغذیه نشوند. مواد زائد کشتارگاهی باید استریل شوند و سگ‌های ولگرد باید از بین بروند. در مناطق آندمیک تمام سگ‌ها باید سالیانه یک یا دو بار داروی ضد کرم مصرف کنند. این روش در ایسلند برای کاهش عفونت در کشور بسیار موثر بوده است. تغییر در صنایع دامی مانند کشتار دام‌ها اغلب در سنین پایین، کیست را در حداقل اندازه نگه می‌دارد، و مایعی را که در دسترس سگ ها قرار خواهد گرفت کاهش می دهد. عموم مردم باید از روش انتقال بیماری و خطرات ناشی از تماس با سگ و دستورالعمل مرتبط با بهداشت فردی اطلاع داشته باشند.

منبع: اصول انگل شناسی؛ (براون- نوا- مارکل – ریپتون) با انجام اصلاحات