انگل لیشمانیا و بیماری لیشمانیوز

لیشمانیوز یک بیماری جدی و در بعضی موارد کشنده است که توسط گروهی از انگل ها به نام لیشمانیا ایجاد می شود. این انگل ها از طریق نیش پشه خاکی آلوده به انسان و حیوانات منتقل می شوند. پشه خاکی ها حشرات ریزی هستند که در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری جهان زندگی می کنند. لیشمانیوز بسته به نوع و گونه انگل می تواند پوست، غشاهای مخاطی و اندام های داخلی را درگیر کند. در این مقاله علل، علائم، تشخیص، درمان، پیشگیری و کنترل لیشمانیوز و عوامل خطر این بیماری را توضیح خواهیم داد.

علل لیشمانیوز

لیشمانیوز توسط بیش از ۲۰ گونه انگل لیشمانیا ایجاد می شود که متعلق به گروه تک یاخته ها یا موجودات تک سلولی هستند. این انگل ها دو شکل اصلی دارند: آماستیگوت و پروماستیگوت. آماستیگوت شکلی است که در داخل سلول های میزبان مهره داران، معمولا ماکروفاژها یا مونوسیت ها، زندگی و تکثیر می شود. پروماستیگوت شکلی است که در روده پشه خاکی زندگی می کند و رشد می کند که ناقل حشره ای است که لیشمانیا را بین میزبان مهره داران منتقل می کند. پروماستیگوت دارای یک تاژک است که به آن کمک می کند شنا کند و به قسمت های دهانی پشه خاکی بچسبد.

سیر تکاملی و روش انتقال

چرخه انتقال انگل لیشمانیا شامل دو میزبان است: میزبان مهره داران (مانند انسان یا حیوان) و میزبان بی مهره (پشه خاکی).

چرخه به شرح زیر است:

1. پشه خاکی ماده با نیش زدن میزبان مهره دار آلوده و بلع آماستیگوت ها همراه با خون آلوده می شود.
2. آماستیگوت ها در روده پشه خاکی به پروماستیگوت تبدیل می شوند و در آنجا تکثیر می گردند.
3. پروماستیگوت ها به قسمت های دهانی پشه خاکی مهاجرت می کنند و آماده هستند تا میزبان مهره دار دیگری را آلوده کنند.
4. پشه خاکی میزبان مهره دار دیگری را نیش میزند و پروماستیگوت ها را همراه با بزاق خود تزریق می کند.
5. پروماستیگوت ها وارد سلول های میزبان می شوند و به آماستیگوت ها تبدیل می شوند که شروع به تکثیر کرده و باعث بیماری می شوند.

پشه خاکی

پشه خاکی حامل انگل لیشمانیا معمولاً در هنگام گرگ و میش، عصر و ساعات شب (از غروب تا طلوع فجر) فعال هستند. آنها بوسیله گرما، دی اکسید کربن و حرکت به میزبان خود جذب می شوند. آنها ترجیح می دهند قسمت های بدون لباس بدن مانند صورت، بازوها و پاها را نیش بزنند. پشه خاکی بسیار کوچک است (۲ تا ۳ میلی متر طول) و نیش آنها اغلب بدون درد است، بنابراین بسیاری از مردم ممکن است متوجه نیش شدن آنها نشوند.

گونه های انگل لیشمانیا و پشه خاکی

گونه های انگل لیشمانیا و پشه خاکی ناقل آنها بسته به منطقه جغرافیایی و نوع لیشمانیوز متفاوت است. برخی از رایج ترین گونه های لیشمانیا و پشه خاکی مرتبط با آن عبارتند از:

• Leishmania donovani و Leishmania infantum که باعث لیشمانیوز احشایی می شوند، توسط پشه خاکی فلبوتوموس در دنیای قدیم (آفریقا، آسیا و اروپا) و توسط پشه خاکی Lutzomyia در دنیای جدید (قاره آمریکا) منتقل می شوند.
• لیشمانیا تروپیکا و لیشمانیا ماژور که باعث لیشمانیوز جلدی می شوند، توسط پشه خاکی فلبوتوموس در دنیای قدیم منتقل می شوند.
• Leishmania braziliensis و Leishmania mexicana که باعث لیشمانیوز جلدی مخاطی می شوند، توسط پشه خاکی Lutzomyia در دنیای جدید منتقل می شوند.

در برخی مناطق که لیشمانیوز یافت می شود، افراد آلوده برای حفظ چرخه انتقال انگل در طبیعت مورد نیاز نیستند. حیوانات آلوده (مانند جوندگان یا سگ ها)، همراه با پشه خاکی، چرخه را حفظ می کنند. به این نوع انتقال زئونوز می گویند. با این حال، در برخی از نقاط جهان، افراد آلوده برای حفظ چرخه مورد نیاز هستند. به این نوع انتقال (انسان-پشه خاکی-انسان) آنتروپونتیک (anthroponotic) می گویند. در مناطقی که انتقال آنتروپونتیک دارند، درمان موثر بیماران می تواند به کنترل گسترش انگل کمک کند.

علائم لیشمانیوز

لیشمانیوز می تواند به سه شکل اصلی ظاهر شود: احشایی، جلدی و جلدی مخاطی. علائم هر شکل به نوع و گونه انگل، وضعیت ایمنی میزبان و عوامل دیگر بستگی دارد. دوره کمون یا فاصله زمانی بین نیش پشه خاکی و بروز علائم می تواند از چند روز تا چند ماه یا حتی سال متغیر باشد.

لیشمانیوز احشایی

لیشمانیوز احشایی Visceral leishmaniasis که به اختصار به صورت VL نشان داده می شود، یا بیماری کالاآزار، جدی ترین و خطرناک ترین و کشنده ترین شکل لیشمانیوز است. اندام های داخلی مانند طحال، کبد و مغز استخوان را تحت تاثیر قرار می دهد و می تواند باعث عوارض شدید مانند خونریزی، عفونت شود. VL با علائم زیر مشخص می شود:

• حملات نامنظم تب، که ممکن است هفته ها یا ماه ها طول بکشد.
• کاهش وزن و کاهش اشتها.
• بزرگ شدن طحال و کبد که به صورت توده ای در شکم احساس می شود.
• کم خونی (کاهش گلبول های قرمز)
• لکوپنی (کاهش گلبول های سفید)
• ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت ها)
• تیره شدن پوست به خصوص در صورت، دست ها، پاها و شکم

لیشمانیوز احشایی در صورت عدم درمان در بیش از ۹۵ درصد موارد کشنده است. میزان مرگ و میر می تواند تا ۱۰۰٪ در عرض دو سال پس از عفونت افزایش یابد. حتی با درمان، برخی از بیماران ممکن است عود کنند یا به شرایطی به نام لیشمانیوز پوستی پس از کالاآزار (PKDL) مبتلا شوند که یک بثورات پوستی است که پس از درمان ایجاد می‌شود. PKDL می تواند به عنوان یک مخزن برای انگل عمل کند و در انتقال بیماری نقش داشته باشد.

لیشمانیوز جلدی

سالک یا لیشمانیوز جلدی Cutaneous leishmaniasis که به اختصار CL نوشته می شود، شایع ترین شکل لیشمانیوز است و باعث ایجاد ضایعات پوستی، عمدتاً زخم، در قسمت های در معرض بدن می شود. CL معمولاً تهدید کننده زندگی نیست، اما می تواند اسکارهای دائمی به جا بگذارد. لیشمانیوز جلدی با علائم زیر مشخص می شود:

• یک برجستگی قرمز کوچک (پاپول) در محل گزش پشه خاکی که ممکن است چند روز یا چند هفته پس از گزش ظاهر شود.
• پاپول بزرگ می شود و به یک زخم برجسته (ندول) تبدیل می شود که ممکن است بدون درد یا دردناک، خشک یا مرطوب باشد و با پوسته یا دلمه پوشیده شده باشد.
• ندول شکسته می شود و یک زخم باز تشکیل می دهد که ممکن است دارای یک مرز برجسته و یک مرکز فرورفته باشد. زخم ممکن است منفرد یا متعدد باشد و ممکن است اندازه و شکل آن متفاوت باشد. زخم ممکن است با باکتری یا قارچ عفونی شده و چرک یا ترشح داشته باشد.
• زخم ممکن است پس از چند ماه یا سال خود به خود بهبود یابد یا برای مدت طولانی باقی بماند. روند بهبودی ممکن است یک اسکار به جا بگذارد که ممکن است باعث تغییر شکل یا اختلال در عملکرد قسمت آسیب دیده  شود.

در برخی موارد، CL ممکن است به سایر قسمت های پوست یا غشاهای مخاطی بینی، دهان و گلو گسترش یابد. این شکل از CL به ترتیب لیشمانیوز پوستی منتشر (DCL) یا لیشمانیوز جلدی مخاطی (MCL) نامیده می شود. درمان DCL و MCL دشوارتر است و می تواند باعث آسیب شدید به بافت ها و اندام های درگیر شود.

لیشمانیوز جلدی مخاطی

لیشمانیوز جلدی مخاطی Mucocutaneous leishmaniasis که اختصار آن MCL است، شکل نادری از لیشمانیوز است که غشاهای مخاطی بینی، دهان و گلو را درگیر می کند. MCL توسط همان انگل هایی ایجاد می شود که باعث CL می شوند، اما می تواند چندین ماه یا سال پس از بهبود زخم های پوستی رخ دهد. MCL با علائم زیر مشخص می شود:

• زخم یا زخم در بینی، دهان یا گلو که ممکن است خونریزی کند یا ترشح ایجاد کند.
• تورم یا التهاب بینی، لب ها، لثه ها، زبان یا کام.
• مشکل در تنفس، بلع یا صحبت کردن.
• تخریب جزئی یا کلی سپتوم بینی، غضروفی که سوراخ های بینی را جدا می کند.
• از دست دادن بینی، لب ها یا قسمت هایی از صورت به دلیل تخریب بافت و نکروز.

لیشمانیوز جلدی مخاطی به خودی خود بهبود نمی یابد و همیشه نیاز به درمان دارد. در صورت عدم درمان می تواند منجر به تغییر شکل شدید، ناتوانی و انگ اجتماعی شود.

تشخیص لیشمانیوز

تشخیص لیشمانیوز بر اساس علائم و نشانه‌های بالینی، سابقه مواجهه با پشه خاکی یا حضور در مناطق آندمیک و نتایج آزمایشگاهی است. آزمایش‌های آزمایشگاهی می‌توانند وجود انگل یا DNA، آنتی‌بادی‌ها یا آنتی‌ژن‌های آن را در خون، بافت یا سایر مایعات بدن بیمار تأیید کنند. آزمایش‌های آزمایشگاهی همچنین می‌توانند گونه‌های انگل را شناسایی کنند که برای انتخاب درمان مناسب و پیش‌بینی نتیجه بیماری مهم است. برخی از آزمایشات آزمایشگاهی مورد استفاده برای تشخیص لیشمانیوز عبارتند از:

• بررسی میکروسکوپی: این آزمایش شامل بررسی یک اسمیر یا بیوپسی از پوست، غشای مخاطی یا مغز استخوان در زیر میکروسکوپ برای جستجوی انگل یا اشکال آن است. اسمیر یا بیوپسی را می توان با رنگ های مخصوص رنگ آمیزی کرد. این روش ساده و سریع و ارزان است، اما حساسیت و ویژگی پایینی دارد، یعنی ممکن است مواردی را از دست بدهد یا نتایج مثبت کاذب بدهد.
• کشت لیشمانیا: این آزمایش شامل رشد انگل در محیط مخصوصی مانند آگار مایع یا جامد از نمونه ای از پوست، غشای مخاطی یا مغز استخوان است. کشت روشی حساس‌تر و اختصاصی‌تر از میکروسکوپ است، اما زمان بیشتری (تا چهار هفته) دارد و به تخصص و تجهیزات بیشتری نیاز دارد.
• تست های مولکولی: این آزمایش ها شامل تشخیص DNA یا RNA انگل در نمونه ای از خون، بافت یا سایر مایعات بدن با استفاده از تکنیک هایی مانند واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) است. تست های مولکولی بسیار حساس و اختصاصی هستند و می توانند گونه های انگل را نیز شناسایی کنند. با این حال، گران هستند و به امکانات آزمایشگاهی پیشرفته و پرسنل آموزش دیده نیاز دارند.
• تست های سرولوژیکی: این آزمایش ها شامل شناسایی آنتی بادی ها یا آنتی ژن های انگل در خون یا سایر مایعات بدن با استفاده از تکنیک هایی مانند الایزا (ELISA) یا تست های تشخیصی سریع (RDTs) است. انجام آزمایشات سرولوژیکی آسان است و می تواند در عرض چند دقیقه یا چند ساعت نتیجه دهد. با این حال، محدودیت‌هایی مانند واکنش متقاطع با سایر عفونت‌ها، حساسیت کم در مراحل اولیه یا اواخر بیماری و خطا در تشخیص عفونت‌های فعلی و گذشته دارند.
• تست های ایمونولوژیک: این تست ها شامل اندازه گیری پاسخ ایمنی بیمار به انگل با استفاده از تکنیک هایی مانند تست پوستی لیشمانین (LST) یا سنجش آزادسازی اینترفرون گاما (IGRA) می باشد. آزمایش‌های ایمونولوژیک می‌توانند قرار گرفتن یا مقاومت بیمار در برابر انگل را نشان دهند، اما نمی‌توانند وجود یا نوع انگل را تأیید کنند. این روش ها همچنین تحت تأثیر وضعیت ایمنی بیمار و نوع لیشمانیوز هستند و ممکن است نتایج کاذب نیز بدهند.

انتخاب روش های آزمایشگاهی به در دسترس بودن، هزینه، دقت و امکان سنجی آزمایش در محیطی که بیمار در آن تشخیص و درمان می شود بستگی دارد. گاهی اوقات ممکن است بیش از یک آزمایش برای تایید تشخیص یا نظارت بر پاسخ به درمان مورد نیاز باشد.

درمان لیشمانیوز

درمان لیشمانیوز به عوامل مختلفی از جمله نوع و گونه انگل، شکل و شدت بیماری، وضعیت ایمنی و سن بیمار، در دسترس بودن و هزینه داروها و عوارض احتمالی بستگی دارد. موارد مقاومت دارویی را نیز باید در نظر داشت. درمان این بیماری باید توسط یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی با تجربه در مدیریت لیشمانیوز و پزشک متخصص انجام شود. گزینه های درمانی لیشمانیوز شامل موارد زیر است:

• ترکیبات آنتی مووان: این ترکیبات پایه اصلی درمان همه اشکال لیشمانیوز هستند. آنها با تزریق عضلانی یا داخل وریدی به مدت ۲۰ تا ۲۸ روز تجویز می شوند. متداول‌ترین ترکیب آنتی‌مووان استیبوگلوکونات سدیم است. عوارض جانبی اصلی ترکیبات آنتی مونیال سمیت قلبی، کبدی و کلیوی است. ترکیبات آنتی مووان برای زنان باردار، کودکان زیر ۲ سال و بیماران مبتلا به بیماری های قلبی، کبدی یا کلیوی از قبل توصیه نمی شود. مقاومت انگل نسبت به این گروه از داروها یک مشکل رو به رشد در برخی مناطق، به ویژه در هند و سودان است.
• آمفوتریسین B: این داروی ضد قارچی است که بر علیه انگل لیشمانیا هم موثر است. از طریق انفوزیون وریدی به مدت ۱۰ تا ۲۰ روز تجویز می شود. عوارض جانبی اصلی آمفوتریسین B واکنش های مربوط به انفوزیون مانند تب، لرز، سردرد و حالت تهوع و سمیت کلیوی است که می تواند منجر به نارسایی کلیه شود. آمفوتریسین B در برابر لیشمانیوز مقاوم به آنتی مووان موثر است. فرمول لیپوزومی آمفوتریسین B که عوارض جانبی کمتری دارد و مدت درمان کوتاه‌تری دارد، در دسترس است اما گران‌تر است.
• پنتامیدین: این یک داروی ضد تک یاخته است که برای درمان لیشمانیوز احشایی ناشی از لیشمانیا دونووانی در هند و آفریقا استفاده می شود. از طریق تزریق عضلانی به مدت ۱۴ تا ۲۱ روز تجویز می شود. عوارض جانبی اصلی پنتامیدین هیپوگلیسمی است که می تواند باعث کاهش سطح قند خون شود و پانکراتیت که می تواند باعث التهاب پانکراس شود. پنتامیدین در برابر لیشمانیوز جلدی و جلدی مخاطی مؤثر نیست.
• پارومومایسین: این یک آنتی بیوتیک آمینوگلیکوزید است که در برابر انگل های لیشمانیا فعالیت دارد. برای درمان لیشمانیوز احشایی به مدت ۲۱ روز به صورت تزریق عضلانی یا برای درمان لیشمانیوز جلدی به مدت ۲۰ روز به صورت موضعی تجویز می شود. عوارض جانبی اصلی پارومایسین سمیت گوش است که می تواند باعث کاهش شنوایی شود و سمیت کلیوی که می تواند باعث آسیب کلیه شود. پارومومایسین در درمان لیشمانیوز جلدی مخاطی موثر نیست.
• Miltefosine: این یک داروی خوراکی است که در ابتدا برای درمان سرطان ساخته شد، اما در برابر انگل های لیشمانیا اثربخشی نشان داده است. برای درمان لیشمانیوز احشایی یا جلدی به مدت ۲۸ روز و برای درمان لیشمانیوز جلدی مخاطی به مدت ۱۲ هفته می توان آن را تجویز کرد. عوارض جانبی اصلی میلتفوسین اختلالات گوارشی مانند تهوع، استفراغ و اسهال و تراتوژنیسیته است که می تواند باعث نقص مادرزادی شود. میلتفوسین برای زنان باردار یا شیرده منع مصرف دارد و زنان در سنین باروری باید در طول درمان و به مدت ۳ ماه پس از آن از پیشگیری موثر از بارداری استفاده کنند.
• سایر داروها: برخی از داروهای دیگر که در برخی موارد برای درمان لیشمانیوز یا در ترکیب با داروهای دیگر استفاده شده اند عبارتند از: آلوپورینول، کتوکونازول، ایتراکونازول، فلوکونازول و ایمیکیمود. با این حال، این داروها شواهد محدودی از اثربخشی و ایمنی دارند و به طور گسترده در دسترس یا مقرون به صرفه نیستند.

پیشگیری از لیشمانیوز

هیچ واکسن یا داروی پیشگیری کننده ای برای پیشگیری قطعی از لیشمانیوز وجود ندارد. بهترین راه برای پیشگیری از لیشمانیوز، پرهیز یا کاهش قرار گرفتن در معرض نیش پشه خاکی به ویژه در مناطق بومی است. اقدامات پیشگیرانه برای لیشمانیوز شامل موارد زیر است:

• محافظت شخصی: این شامل پوشیدن پیراهن های آستین بلند، شلوارهای بلند، جوراب و کفش و استفاده از مواد دافع حشرات یا سایر مواد فعال بر روی پوست و لباس در معرض دید است. حفاظت شخصی باید به ویژه از غروب تا طلوع صبح، زمانی که پشه های خاکی فعال تر هستند، انجام شود.
• کنترل محیطی: شامل استفاده از توری و پرده استفاده از پرده های آغشته به حشره کش و اسپری حشره کش ها در محل زندگی و خواب است. حشره کش ها باید با توجه به گونه های محلی پشه خاکی و الگوهای مقاومت انتخاب شوند.
• کنترل ناقل: این شامل کاهش مکان‌های تکثیر و استراحت پشه‌های خاکی، مانند شکاف‌ها و شکاف‌های دیواره‌ها، لانه‌های حیوانات، و انبوه زباله یا پوشش گیاهی است. کنترل ناقل باید بر اساس ویژگی های اکولوژیکی و رفتاری گونه های پشه خاکی محلی باشد و شامل مشارکت جمعیت محلی باشد.
• کنترل مخزن حیوانات: این شامل شناسایی و درمان میزبان های حیوانی انگل لیشمانیا، مانند سگ، جوندگان، یا سایر حیوانات وحشی است. کنترل مخزن حیوانات باید با همکاری دامپزشکی و مسئولان حیات وحش انجام شود. روش های کنترل مخزن حیوانات شامل حذف، واکسیناسیون، درمان و آغشته کردن قلاده با حشره کش ها می باشد.
• تشخیص و درمان مورد: این شامل یافتن و درمان موارد انسانی لیشمانیوز، به ویژه اشکال احشایی و جلدی مخاطی است که می تواند به عنوان منبع عفونت برای پشه خاکی عمل کند. تشخیص و درمان مورد باید توسط افراد آموزش دیده و با ابزارهای تشخیصی و درمانی مناسب انجام شود. تشخیص و درمان موردی می تواند باعث کاهش عوارض و مرگ و میر لیشمانیوز شود و چرخه انتقال انگل را مختل کند.

پیشنهاد مطالب مفید جهت مطالعه بیشتر